Mit CareNet+ Komplexfälle besser managen

Die Alterung der Gesellschaft, immer mehr und lang andauernde chronische Erkrankungen sowie häufigere Multimorbidität fordern das System der Altenhilfe in der Schweiz massiv heraus: Gerade unter den Älteren gibt es vermehrt Menschen in besonders komplexen Bedarfslagen.

Bild: Pexel/Matthias Zomer

Kommt zu einer oder mehreren chronischen Krankheiten ein weiteres kritisches Lebensereignis oder eine Akuterkrankung hinzu, bestehen zudem Mobilitätseinschränkungen, und fehlt ausgerechnet diesen Men­sch­en vor Ort ein tragfähiges soziales Netz – dann sprechen wir von besonders komplexen Lebens- und Ge­­sundheitssituationen. Dann vermischt sich das Medizinisch-Pflegerische zunehmend mit dem Sozialen und es werden oft verschiedene Leistungen aus den so unterschiedlich organisierten Bereichen Medizin, Pflege und So­zia­les nötig. Die Leistungserbringer sind aber oft nicht gut aufeinander abgestimmt, einzelne Leistungen wer­den isoliert erbracht, vielerorts herrscht ein «Gärtlidenken». Die Hilfeprozesse sind nicht optimal, die Be­trof­fe­nen oft überfordert, und die Versorgung zuhause gerät vorschnell an ihre Grenzen.

Das Innovationsprojekt CareNet+

Hier setzt das integrierte Altersversorgungsnetzwerk CareNet+ an: ein zweijähriges Modellprojekt im Bezirk Af­fol­tern am Albis – getragen von der Pro Senectute Kanton Zürich. Zielgruppe sind Menschen über 50 in hoch­kom­plexen Versorgungs- und Betreuungssituationen. CareNet+ knüpft am bestehenden Versorgungs­system an und zielt auf eine besonders intensiv ko­or­dinierte fallbezogene Zusammenarbeit unter den bestehenden Lei­stungs­erbringern. Durch die ergän­zenden Ko­ordinationsleistungen sollen die gemeinsam mit allen Beteiligten getroffenen Massnahmen bestmöglich auf­ein­ander abgestimmt – und damit der Einsatz der personellen und finanziellen Mittel optimiert – werden. Das Ko­ordinationszentrum für Gesundheit und Soziales versteht sich als unabhängige und neutrale Stelle, die keine ei­genen Interessen vertritt.

Die Evaluation

In der Evaluation werden Ergebnis- und Wirkungsaspekte der Pilot-Fälle analysiert – Infras und Careum For­schung arbeiten hier zusammen. Sie werten insbesondere qualitative Interviews mit den verschiedenen in­vol­vier­ten Akteuren aus und analysieren die bisherigen CareNet+-Fälle mit Dokumentenanalysen, pro­zessge­ne­rier­ten Falldaten, Fokusgruppengesprächen sowie In­terviews mit Fach­­­personen und Betroffenen. Es interes­sie­ren nicht zu­letzt auch die Wir­kungen auf gesundheits­öko­no­mi­scher Ebene: lässt sich die Hilfe damit auch unter finanziellen Ge­sichts­punkten verbessern, ermöglicht eine so ko­or­di­nierte ambulante Versorgung dann einen längeren Verbleib zu Hause?

Careum Forschung bringt eine gezielte Expertise im Themenfeld Angehörigenforschung, Koordination, Case­ Ma­na­gement und integrierte Versorgungsprozesse am «Gesundheitsstandort Privathaushalt» ein. Ziel dieses Evalua­tions­teils ist es, die Perspektive der Pflegebedürftigen bzw. deren Angehöriger mit ins Zentrum zu stellen. Dazu werden diese mittels leitfadengestützten Fragebögen zu mehreren Zeitpunkten befragt. Über den gesamten Pilotverlauf hinweg sollen mindestens 50 Fälle bearbeitet werden.

Die Evaluation soll insbesondere klären, ob das Projekt nicht nur in einen Regelbetrieb im Knonaueramt über­führt, sondern auch auf weitere Regionen ausgeweitet werden soll.

Erste Ergebnisse

  • Ein wichtiges Kennzeichen des Projekts ist, dass viele wichtige Akteure der Altersarbeit aktiv ins Pilot­pro­jekt eingebunden werden konnten. Gemeinsam eine ganze Reihe nicht gerade einfacher Probleme gelöst zu haben und weiter zu lösen – diese partizipative Einbindung scheint ein wichtiger Erfolgsfaktor für das Gelingen des Pro­jekts.
  • Es ist gar nicht einfach, die Betroffenen Älteren und ihre Angehörigen für eine Zusammenarbeit zu ge­win­nen. Unter anderem können sie sich nur schwer vorstellen, was der konkrete Nutzen von CareNet+ für sie sein soll. Fachlich gesehener Bedarf und hohe individuelle Belastung erzeugt hier deshalb nicht einfach Nach­frage.
  • Und auch beim nächsten Schritt – wenn Personen bereit sind, in das Koordinationsmodell einzusteigen – sind noch bessere Lösungen gefragt: die Abklärung potenzieller Klientinnen und Klienten macht bisher zu viel Aufwand.
  • Ein wichtiges Instrument von CareNet+ sind die Fallkonferenzen. Sie sind zeitintensiv, aber offenbar wirksam für eine integrierte Fallführung. Als sehr bedeutsam erwies sich, dass neben den Patientinnen und Patienten – teilweise den Angehörigen – und den beteiligten Leistungser­brin­ger­n auch die beteiligten Krankenversicherer mit am Tisch sitzen.
  • Die Seite der Zufriedenheit: Klientinnen und Klienten berichten, dass es zu einer subjektiv empfundenen Entlastung komme. Sowohl sie als auch die Akteure beurteilen die sehr um­fas­sende Fallab­wicklung insgesamt als sehr positiv.
  • Die objektivierenden Befunde etwa zur Lebensqualität sind ebenso positiv wie diejenigen zur erhöhten und angemesseneren Versorgungsqualität. Die Fallkonferenzen spielen hier eine wesentliche Rolle.
  • Schliesslich weist die Zwischenbilanz auch auf das vorhandene Potenzial zur Dämpfung des Kosten­wachs­tums hin. Auch wenn es noch etwas zu früh für eine abschliessende Beurteilung ist, dürften durch Care­Net+ aus Sicht der Evaluatorinnen und Evaluatoren mittel- bis längerfristig Kosten eingespart werden. Weil Notfallsi­tua­tio­nen und Spitaleinweisungen vermieden und Heimeintritte verzögert werden können. Und weil vieles auf effizientere Versorgungsprozesse hinweist.

Die Zwischenbilanz zeigt: Es ist gar kein triviales Projekt. Aber im Kontext der integrierten und koor­di­nier­ten Versorgung komplexer Le­bens- und Gesundheitssituationen Älterer am «Gesundheitsstandort Pri­vat­haus­halt» ist es eben auch eines der ambitionier­te­sten Schweizer Projekte derzeit. So kann es gar nicht anders sein, als dass noch Entwicklungsarbeit und Optimierungen möglich und nötig sind. Aber mindestens ebenso klar ist: CareNet+ scheint ein besonders innovatives und geeignetes Konzept mit Blick auf die zukünf­ti­gen Heraus­for­derungen zu sein.

 

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